区域和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物应用于作用的比较

思绪开颅心法 ( a wake craniotomy ， AC) 一般而言被认为是摘除大大脑皮质规划区附近的最佳 领域手段。 思绪 病变 的大脑特性 适配可以在消除 伤害 规划区 大脑分组织 的同时， 使外科外科医生 能够 无论如何明智的实时各项政策以优化 的 摘除 。 AC 的推不依一般而言是有自由选择性的，取决于右方、临床表现、开刀回避，尤其是病变的直接参与意愿。只不过， 开颅开刀的 病变 不太可能会经历 剧烈的 心法后咳嗽， 而这种咳嗽往往 未 并得 应有病患 。 为了实现应有的咳嗽负责管理，最常 用 的策略 是用做 类止痛药和非类特别设计者抑制剂， 如本品。然而抑制剂 归因于的止痛主导作用 不太可能会分心病变的心法后最初脑 特性 审核， 甚至 引发丧失不良。 以内（ regional anesthesia ， RA ）中都的脖子脑阻碍是推不依 AC 的主要管控，也 是大大降低心法中都和心法后咳嗽的单纯策略， 可以 最大限度 的 增大抑制剂 用做 及其 副主导作用， 如恶心和便秘。 并且 AC 和 RA 的领域还可以拉长病变的 急诊监护室 (ICU) 小时 和入院小时 (LOS) ，倡导心法后丧失。为了审核这些结果， 2021 年 6 月末， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上出版了二本书《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的篇文章，比起 RA 与胸部 (general anesthesia ， GA) 对开颅开刀病变心法后咳嗽、 抑制剂的用做 及其 具体的副主导作用 （ 便秘和恶心 ）的严重影响。 目的

比起以内(RA)下完成的“思绪”与在胸部(GA)下完成的“痉挛”额在此之背部部开颅心法的心法后病程，以探究两者对心法后丧失、咳嗽、抑制剂的用做及具体的副主导作用的严重影响。

新方法 病变选取 经私人机构审议委员会同意（ID 18-002077）对2017年1月末至2018年12月末接纳幕上轴内摘除开刀的病变完成了回顾性的绘出表研究课题。纳入基准：单侧病变接纳翼点或额在此之背部开颅开刀的成年人病变(绘出1)。排除基准为心法在此之前有用做抑制剂、慢性咳嗽病世界史、对具体抑制剂(抑制剂、罗哌卡因等)过敏、严重合并症(即ASA基准 IV)以及急诊病变。由两位外科外科医生选取拟不依AC的病变，主要依据有数: 设在在此之前旁扣带回、重要规划区、运动和/或言语具体以内；特性性磁共振成像；预想脑特性缺损；病变共同各项政策以及心法在此之前大脑瘤病世界史 。

负责管理

“思绪”开颅开刀的以内和滴定止痛

所有拟不依AC的病变外在心法在此之前等待区完成脖子阻碍：在此之前审核后，建立骨骼肌冠状动脉通路，冠状动脉透析右美托咪定0.5μg/kg/min，透析最少10分钟，完成脖子阻碍时可根据无需冠状动脉注射50-100ug芬太尼特别设计者消炎。阻碍的脑有数眼眶上脑、侧向上脑、颚骨在此之背部脑、哑在此之背部脑、吊大脑和吊小脑(绘出2)。阻碍单侧(即患侧)哑在此之背部和颚骨在此之背部脑，其余脑外双侧阻碍以达到三钉式Mayfield头架钉入点（2个吊骨和1个在此之背部）。每个部位注射2-5ml0.5%罗哌卡因加在1:20万神经递质，区域内(local anesthesia，LA)总共用期望量25-30ml。在进入开刀室在此之前，通过病变应答脖子冷感（冰感）的减退以确认敏感度。

进入开刀室后，给并得年中透析右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保病变扬适。此时开通第二条骨骼肌冠状动脉、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加在1:20万神经递质区域内显现出来头钉钉入部位，确保每个部位脖子麻木无人体内。由于开刀掩盖之后在此之背部肌骨膜分离时刺激明实，因此仅通过绕过哑在此之背部脑和颚骨在此之背部脑的皮支能够有效深层分组织，无需外科外科医生额外增加在区域内（5-10 mL 2% 利多卡因加在1:20万 神经递质）（绘出 3） 在开刀掩盖之后在此之后透析右美托咪定和丙泊酚，直到移除骨瓣并随之而来硬大脑膜。从暂停止痛到能完成大大脑皮质适配和脑系统审核无需分之一 30 分钟。在切开硬大脑膜在此之前，可以用微型注射器(25号针)在硬膜射2%利多卡因完成区域内（绘出4）。皮质适配之后消除用做所有止痛剂，确实时冠状动脉滴注少期望量芬太尼特别设计者消炎。皮质适配和病灶摘除已完成后丧失右美托咪定和丙泊酚透析在此之后开刀切口缝合。开刀掩盖和缝合过程中都滴定止痛，维持OAAS评分4分（病变便秘，但可被刺激醒觉 ）。 “痉挛”开颅开刀的胸部麻 醉 接纳GA下开颅开刀的病变用做丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵或维库溴铵完成诱导后不依气管放血，维持用做丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min冠状动脉透析，芬太尼根据外科医生的判断间断给药。头架钉入处与思绪开颅开刀类似于不并得区域内显现出来，以减弱钉入的交感反应。对全麻并不依运动皮质适配的病变，并得透析瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时消除用做肌松药。开刀过后马上，停用所有药，主动给并得肌松特异性(扬非常葡糖 0.2 -0.4 mg/kg)，心法后拔管 。

围心法期负责管理

所有病变在开刀开始马上分别冠状动脉注射地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。心法在此之前给并得本品1000mg冠状动脉注射,心法后1000mg去掉药物每天4次。心法后抑制剂用做方案有数：药物羟考酮5-10mg每4-6小时一次用做中都度咳嗽；冠状动脉注射氢酮0.2mg用做重度咳嗽。昂丹司琼4mg冠状动脉注射用做卫生保健恶心。所有病变外用做三钉式Mayfield头架，心法中都外取轻度侧卧位，所有病变心法后外转去急诊监护室最少待一晚。

统计数据抽取

统计数据抽取有数人口统计信息和开刀特性如大小、免疫学、开刀年中小时和摘除以内。主要结果有数心法中都用做抑制剂期望量(芬太尼ug)、第一次用做抑制剂的小时、心法后(postoperative day，POD)第二天用做抑制剂期望量转换为药物毫克当期望量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从心法在此之前审核到POD 第二天的数字咳嗽评分（0-10分）、心法后马上到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)止痛评分。次要结果有数心法在此之前和心法后大脑瘤发烧次数、心法在此之前和心法后卡氏特性状况评分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脑特性伤害、ICU停留小时和入院总小时。脑特性伤害被认为是随访2到3个月末后仍年中实际上且没有加在强的特性障碍。心法后KPS评分基于POD1的脑系统检查审核。

抽样

根据美联社开颅心法后最初咳嗽明实，因此本研究课题的主要期望是调查报告心法后最初 (POD 0) 的咳嗽和抑制剂用做情况。该小时段与在 ICU 中都密切联系数据分析急性脑系统发生变化的无需具体，这些发生变化不太可能被GA和抑制剂的受到破坏主导作用所掩盖。因此，用做双样本t化验、卡方化验和 Wilcoxon 化验来未确定GA和RA病变对上述测期望量结果的关联。分类给定以总和回应，连续给定以平外数回应。P ＜0.05被认为很强流不依病学意义。

结果

共有91实有合乎入选基准病变(35实有 GA 和56实有 RA)经翼点入路不依开颅摘除心法。如表1简述，四支病变的人口流不依病学和其他心法在此之前特性类似于。然而，在 RA 分组中都大脑瘤发烧比 GA 分组非常为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是自由选择思绪开刀基于大脑瘤的大脑电绘出适配。根据2017年宾夕法尼亚州瘤世界卫生分组织分类法分析了各个亚分组，GA和RA 病变在这不足之处没有实着关联性。

尽管四支的开刀小时和护理小时类似于，但GA分组病变心法中都用做芬太尼的期望量非常多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同小时段审核病变咳嗽：心法在此之前、心法后马上，以及POD 0、1 和 2。GA分组病变咳嗽评分在心法后马上（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）非常高。与RA分组相比，GA分组在开刀后的初步审核中都也非常有不太可能出现重度咳嗽（数字评分期望量表评分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病变咳嗽在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)类似于。

四支心法后抑制剂的期望也实际上实着关联性，GA分组比RA分组非常早无需抑制剂病患爆发性咳嗽 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0之后GA 分组中都只有1名病变(2.86%)不无需抑制剂病患爆发性咳嗽，而RA 分组有8名病变（23.21%）不无需用做抑制剂。

GA分组病变POD0之后抑制剂总期望期望量也实着非常高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但四支在POD1和POD2之后类似于（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA分组相比，RA分组病变在POD0的之后便秘（ RASS低于零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2之后便秘在RA分组和GA分组之间关联性没有流不依病学意义。RA分组和GA分组病变在POD0之后分别有27%和39% (P = 0.23) 出现恶心，四支心法后丧失无其他关联性（表 2）。四支间的心法后结果，有数 KPS评分、摘除以内、免疫学、大脑瘤发烧和脑特性伤害结果关联性难以未确定，ICU停留小时和入院小时分组间没有关联性（表 3）。

讨论

思绪开颅心法是一种主要领域于摘除大大脑规划区附近幕上的技心法，然而这种开刀的结核病正在演进。近年来，AC的结核病之前扩大到多种右方和病理的。在没有外科开刀和病变禁忌症的意味著，AC在咳嗽负责管理、病变满意度和入院天都不足之处不太可能有利于开刀后的的丧失。优化RA结核病和技心法(如脖子阻碍)作为围心法期特别设计者领域手段为减低开颅开刀心法后丧失透过急于。一些私人机构之前获得成功证明不依思绪开颅摘除心法病变可以傍晚出院，这归因于以内和脖子阻碍共同领域，消除了胸部及其副主导作用。

正确管控心法后咳嗽也是一个重要的权衡各种因素，因为它涉及到抑制剂的用做、止痛水平、恶心以及病变整体感官。开颅开刀后的咳嗽以往无论如何或者突实，引发病患不足。对开颅开刀心法后咳嗽的观察性研究课题声称，三分之二的病变经历中都度至重度咳嗽，其中都大多数发病(86%)描述为浅表咳嗽而非深部咳嗽。一项关于GA下开颅开刀心法后咳嗽的大型研究课题挖掘出，55% 的病变表现中都度至重度咳嗽，几乎咳嗽 (87%) 暴发在心法后在此之前 24 小时内。这些结果对应我们在GA分组中都的挖掘出，即几乎咳嗽暴发在心法后最初(POD0)。

相反，在同一小时间隔内，RA分组病变表现出最大相对的咳嗽大大降低，并且严重咳嗽的病变比实有也增高。因此，接纳AC的病变心法后情况非常好，这种咳嗽关联性不仅实着，而且是必然的。本研究课题中都近四分之一接纳RA外科开刀的病变在心法后不无需立即用做抑制剂。相比GA 分组，RA分组在病变心法后用做抑制剂的间隔小时也非常长，并且围心法期抑制剂的总期望期望量也实着低于接纳GA的病变。通过大大降低病变心法后咳嗽水平从而增大抑制剂的期望，临床外科医生可以非常加在严厉地用做抑制剂，并且增大入院之后抑制剂期望和用做也对近十年抑制剂依赖于的风险归因于尽力严重影响。此外，心法后咳嗽水平加在强与病变满意度减低也都与，咳嗽大大降低不太可能是在接纳AC的病变中都挖掘出病变满意度减低的主要原因。正如RA分组POD0 之后RASS评分加在强所反映的，当病变在心法后觉得非常少的止痛非常多的扬适，非常有利于病变非常尽力地配合心法后护理。开颅开刀心法后最初数据分析病变的急性脑系统发生变化至关重要，这些肺炎不太可能会被抑制剂具体的副主导作用（如便秘）所掩盖，因此RA 技心法对于数据分析心法后肺炎主导作用明实。

GA与RA共同领域从而获得最佳的心法后消炎可以作为没有思绪开刀指征病变的替代方案。以往研究课题声称脖子LA阻碍有助于大大降低GA之后开刀刺激造成的咳嗽。然而，皮肤感觉脑的区域内显现出来不太可能不足以应有阻碍脖子深层的咳嗽，超声下引导RA技心法不太可能会减低。本研究课题并没有涉及这种共同新方法或替代脖子阻碍的技心法，但该研究课题声称脖子阻碍可以作为在GA下完成开颅开刀的特别设计者领域手段。当病变不适合AC时，脑制作团队可以透过GA/RA 共同新方法，从而增大心法后咳嗽和抑制剂的用做，这不太可能最终加在强心法后脑审核结果。

作为一项回顾性研究课题，本研究课题结果在普遍性不足之处实际上上都，和开刀制作团队的多个成员在病变自由选择和病变负责管理不足之处实际上混杂各种因素。如在此之前所述，接纳AC的病变非常有不太可能有大脑瘤病世界史，这归因于开刀自由选择，AC新方法非常适合用做心法中都记录大脑瘤病灶的大脑电绘出。本研究课题挖掘出，与RA分组相比，GA 分组心法后恶心和呕吐 (PONV) 的暴发率略高，但这种关联性没有流不依病学意义，因此这项研究课题不太可能对PONV的研究课题缺乏误导性。进一步调查报告该开刀一些人中都PONV 的风险，无需非常大的样本期望量，并详细分析PONV及其多种风险各种因素。研究课题者也没有挖掘出心法后结果实际上实着关联性，这主要是由于本研究课题设计者用意并非如此。有回顾性研究课题美联社在AC下完成胶质瘤摘除心法或大脑瘤开刀对结交有益。对脑学/学结交的进一步研究课题也无需大期望量样本，并且无需对有数协给定完成亚分组分析。本研究课题也能够未确定ICU停留小时和入院小时的关联性，这主要由于研究课题者所在私人机构的如前所述临床岗位流程明定所有开颅开刀病变在开刀后外无需在ICU 度过最少一晚。研究课题者认为在未来的研究课题中都可以未确定一分组开颅开刀病变的亚群在心法后避开进入ICU，从而不太可能拉长整体入院小时。

最后，一项比起GA与RA下开颅开刀的在此之批判性临床研究试验将有助于阐释病变康复、开刀和生活习惯精确度的短期和近十年益处。然而，将很强冲击大大脑语言规划区的病变随机资源分配到GA分组被普遍认为是违背的。尽管如此，未来的在此之批判性研究课题可以将RA下开颅开刀的主导作用扩展到非语言规划区，并加在强病变的预后和临床岗位流程。

结论

正如在 ACs证明的那样，RA通过实着增大心法后咳嗽、抑制剂用做和心法后便秘在额在此之背部开颅开刀中都很强关键主导作用。RA倡导病变丧失不太可能有助于扩大ACs的结核病，使其不仅仅交限于规划区的开刀，并且RA与GA 共同有助于大大降低开颅开刀后的咳嗽。未来的研究课题无需探索各种RA技心法，以加在强脖子阻碍的敏感度，同时减低病变的宣教以及开颅开刀中都RA的可不依性。

头头是道的点评

儿科的发展给带来了属于自己挑战，思绪开颅开刀（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在儿科开刀中都的实证，其目的是为了灵巧适配大脑部规划区病灶，完全或者最大限度的摘除，最大相对的保护病变的大脑特性，从而使病变的语言、运动及感觉规划区终于保留，消除伤害病灶毗邻的出现异常大脑分组织，倡导心法后更快康复，拉长入院天都，增大入院费用，并减低病变的生活习惯精确度。

AC获得成功的关键取决于外科医生、开刀外科医生及病变的良好对话和相互配合，新方法的自由选择和管控，负责管理的安全与否会直接严重影响到外科开刀的为先，随着技心法、外科开刀技心法和脑特性数据分析技心法的不断减低，思绪开颅技心法从现代全麻-醒觉-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）发展到现今的监护下负责管理技心法（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中都病变只会在皮质适配时被醒觉，而MAC中都病变不间断是思绪的。以内（regional anesthesia，RA）中都的脖子脑阻碍是推不依AC消炎的关键，一般无需阻碍的脖子脑有数：框上脑、侧向上脑、哑在此之背部脑、吊龙神级、吊小脑、颚骨在此之背部脑。虽然脖子阻碍可以绕过皮肤接合咳嗽，但只能绕过颅内脑，目在此之前尚无交麻药能实现儿科开颅开刀不间断消炎的期望，心法中都不可消除的要用做止痛和类消炎抑制剂，这敦促外科医生对抑制剂的药期望量、浓度、小时确切把握，对外科医生是巨大的挑战。同时有经验的护士对心法中都不太可能暴发的肺炎或巨变事件顺利进不依补救工程建设，确保病变处于适度止痛、扬适无痛并确切无误的配合开刀外科医生的指令。开颅开刀的方式自由选择，无需权衡病变自身的病情恶化、开刀的期望、监护设备条件，非常重要的是外科医生的科学和经验。

本研究课题的结论证实了RA通过实着增大心法后咳嗽、抑制剂用做和心法后便秘在AC起到尽力的主导作用，也提示着RA/GA共同在其他非规划区开颅开刀中都的领域充满信心。抑制剂和新方法的自由选择对于开刀病患病变预后的严重影响逐渐成为围心法期医学研究课题的热点和聚焦。

程序代码：段晓雯

审校、点评：李静洁

原始文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.